新丰乡卫生院入院记录（一）

　科室：内科      床号：6床            医保号：          住院号：2013001

　姓名：邢祥春 性别：男  年龄：78岁  婚姻：未婚  籍贯：**省          

　 民族：汉    职业：农民   工作单位：

　 家庭住址：新丰乡丰溪村5组      联系电话：                            

　 入院日期：

　2013.01.01                 病史采集时间：2013.01.01  9:20      

　 病史陈诉者：患者本人 病史可靠程度：可靠 抬送或步行入院：步入病房      

　 主诉：

　咳嗽伴有喘息7天，痰多，加重2天。                                       

　 现病史：

　患者于2012年12月25日起咳嗽咳痰增多，次晨畏寒，发热，去村卫生室测体温37.9C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、易咯出，呈白色，量多，偶见少许血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕，近3日来加重。来我院急诊，测体温37.8℃，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，查血像WBC21.6×109/L,N48.9%,L46.1%,核左移，血沉30mm/h，尿蛋白-，红细胞1/HP，X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影，以呼吸道感染，用阿莫**抗菌治疗治疗。急诊室留观24h，体温未见下降，收治入院。                                                     

　 过去史：

　有慢性咳嗽史20余年，每年冬季明显，近二年有加重趋势。去年冬因发热、咳嗽住院、诊断慢性支气管炎合并感染，肺气肿。幼年曾患“慢性喘息性支气管炎”，继续休息2月后好转，病前已恢复正常生活。无伤寒病史。         

　 系统回顾                                                             

　 五官器：无特殊病史                                                                  

　 呼吸系：长期咳嗽，咯痰20余年，有气喘及胸痛史。                              

　 循环系：无心悸、下肢浮肿史。                                            

　 消化系：无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史，近一年来。每当大便干结时，有便后出血。

　 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。                           

　 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿史。                                      

　 神经精神系：无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱等病史。                     

　 运动系：无关节肿痛、运动障碍史，                                       

　 外伤及手术史：无特殊病史。                                            

　 中毒及药物过敏史：无特殊药物中毒病史，因患有慢阻肺，长期服用氨茶碱缓释片和头孢呋辛抗感染治疗，无中毒及过敏反应。                                           

　 新丰乡卫生院入院记录（二）

　姓名：邢祥春                床号：6床：                  住院号2013001个人史：　生于**，无烟酒嗜好。无血吸虫疫水接触史，未与热性传染病患者接触，平时无食前洗手习惯。                                           

　 家族史：　家中有父、母、弟、姐、妹等人，均健康，无显性遗传病史。

　 体格检查                                                                

　 　　一般状况　T37.8C,P92/min, ,R24/min,BP140/90mmhg，,发育正常,营养一般;消瘦，自动体位,表情淡漠,慢性病容,神志清楚,对答切题,检查合作.

　　　皮肤　无黄染,弹性差,有汗,颜面部及手臂躯干部多处老年斑，无出血点.毛发分布正常。                                                           

　 　　淋巴结　全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结1个，质中，无压痛；余无异常。                                                             

　 　　头部                                                                                 

　 　　头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，**分布均匀，无秃发。                   

　 　　眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。                                                    

　 　　耳部　两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。                                                                            

　 鼻部　鼻翼有扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。            

　 　　口腔 轻度口臭，口唇红干，无疱疹。齿列不甚整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。                                              

　 　　颈部　 两侧对称，软，无压痛，无异常搏动，静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节　、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。                  

　 胸部：                                                                          

　 　　胸郭　稍呈桶状，两侧对称，胸壁无压痛，无三凹征。                                              

　 肺部　视诊：呼吸运动两侧相等，软弱。                                      

　 　　  触诊：语言震颤两侧对称，无摩擦感。                                 

　 　  　叩诊：两肺反响增强，肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度5cm。         

　 　    听诊：呼吸急促，张嘴呼吸，呼吸音粗糙，全肺可闻及干湿罗音，以干性

　 新丰乡卫生院入院记录（三）

　姓名：邢祥春                床号：6床：                  住院号2013001　　  罗音为主。                                                             

　 心脏　视诊：心尖搏动在左侧第9肋间，心前区无隆起。                             

　 触诊：心尖搏动明显增强。                                                

　 　　  叩诊：心脏浊音界大小如图。锁骨中线距前正中线8cm。

　 听诊：心率92/min，心律不齐，心音强，P2>A2，心尖部闻及收缩期Ⅲ级杂音。肺动脉瓣音区有收缩期Ⅲ级杂音，其他瓣音区异常，无心包摩擦音。                                                          

　 心界叩诊                    左cm 肋间 右cm                                

　                                 2.0 Ⅱ 2.5                                

　                                 3.0 Ⅲ 3.5                                      

　                                3.5 Ⅳ 6.0                                    

　                                    Ⅴ 8.5                                           

　 　　腹部　视诊：腹式呼吸均匀，腹壁平坦，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。                                                   

　 　　触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，软，无压痛。脾未触及。

　 　　叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛，右侧肋下未触及，墨菲斯征阴性，脾左肋下未触及，麦氏点无压痛；全腹轻鼓音，未触及包块，肠型，全腹无压痛，无反跳痛，无移动性浊音（-）。                                        

　     听诊：肠鸣音较弱。                                                        

　 　　外阴及肛门　无特殊。                                                 

　 　　脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡，各趾间有脱屑性皮损。                

　 　　神经系　 四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。       

　 检验及其他检查                                                          

　 　　血：Hb122g/L,RBC4.63×1012/L,WBC21.6×109/L,N48.9%,L46.1%。                 

　 　　尿：微黄，尿二胆、糖，蛋白无。RBC1/HP。                         

　 　　粪：黄软，成形，无沾液及脓血。                                      

　 　　胸片：双肺纹理增多、纹理、模糊，双侧中部斑片状浸润阴影，心影增大。

　 新丰乡卫生院入院记录（四）

　姓名：邢祥春                床号：6床：                  住院号2013001专科记录                                                                

　 　　老年男

　性，农民，患者于2012年12月25日起咳嗽咳痰增多，次晨畏寒，发热，去村卫生室测体温37.9C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、易咯出，呈白色，量多，偶见少许血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕，近3日来加重。来我院急诊，测体温37.8℃，消瘦，体检咽峡稍充血，颈静脉怒张，呼吸急促，张口呼吸，呼吸音粗糙，全肺可闻及干湿罗音，以干性罗音为主，心尖搏动明显增强，心率92/min，心律不齐，心音强，P2>A2，心尖部闻及收缩期Ⅲ级杂音。肺动脉瓣音区有收缩期Ⅲ级杂音，经查血像提示：WBC21.6×109/L,N48.9%,L46.1%,核左移，血沉30mm/h，尿蛋白-，红细胞1/HP，X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影，心影增大，以呼吸道感染，用阿莫**抗菌治疗治疗。既往有20余年慢阻肺病史，长期咳嗽咳痰，常年服用氨茶碱缓释片和头孢呋辛抗感染治疗，急诊室留观24h，体温未见下降，收治入院。        

　 ·                 初步诊断：

　1．慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染           

　 ·                            2．心功能2级                               

　 ·                                  医师：江社友                        

　                                        2013年01月01日                 

　 入院诊断：1．慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染                              

　 ·        2．心功能2级                                               

　 ·        医师：江社友                                               

　 ·       2013年01月01日                                              

　 黄 山 区 新 丰 乡 卫 生 院

　   病 程 记 录 续 页

　姓名：邢祥春                床号：6床：                  住院号2013001首次病程录                                                           

　 记录时间：2013-01-01  09：47                                             

　 患者邢祥春，男性，78岁，已婚，农民，**区新丰乡丰溪村5组人。主因咳嗽，咳痰1周天，加重3日，于2013-01-01  08：30入院。                                    

　 一、病例特点：                                                       

　 1.老年男性，78岁。老年男性，农民，患者于2012年12月25日起咳嗽咳痰增多，次晨畏寒，发热，去村卫生室测体温37.9C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、易咯出，呈白色，量多，偶见少许血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕，近3日来加重。

　 2.查体：来我院急诊，测体温37.8℃，消瘦，体检咽峡稍充血，颈静脉怒张，呼吸急促，张口呼吸，呼吸音粗糙，全肺可闻及干湿罗音，以干性罗音为主，心尖搏动明显增强，心率92/min，心律不齐，心音强，P2>A2，心尖部闻及收缩期Ⅲ级杂音。肺动脉瓣音区有收缩期Ⅲ级杂音，经查血像提示：WBC21.6×109/L,N48.9%,L46.1%,核左移，血沉30mm/h，尿蛋白-，红细胞1/HP，X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影，心影增大，以呼吸道感染，用阿莫**抗菌治疗治疗。既往有20余年慢阻肺病史，长期咳嗽咳痰，常年服用氨茶碱缓释片和头孢呋辛抗感染治疗                                                 

　 二、诊断及诊断依据：                                                 

　 慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染。依据：①老年男性，78岁。②既往有慢性支气管炎病史20余年。③慢性病程急性起病：患者于7天前着凉后引起咳嗽，咳痰，咳白色泡沫痰，以夜间为重，不伴有头痛、头晕，在本村卫生室治疗2天未见好转，为进一步诊治而来我院就诊，门诊以慢阻肺急性感染收住院。④查体：T  37.8℃神志清楚，查体合作。双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心、腹检查未见明显异常。⑤辅助检查：胸透：两肺纹理增重，沿支气管分布可见散在点片状阴影。血常规：WBC21.6×109/L,N48.9%,L46.1%。                                                  

　 三、鉴别诊断：1.肺结核：咳嗽、咳痰多伴有咯血，同时有午后低热、盗汗等，X线可见肺内结核性病变，与本病不符，可除外。2.支气管哮喘，多有既往病史，且在少年期既有发作病史，发作时有三凹征表现，本例不符，可排除。                                                

　 四、诊疗计划：                                                                    

　 1.给予内科Ⅰ级护理。                                                           

　 2.予以阿莫**克拉维酸钾2.4g，静脉滴注bid，血塞通改善微循环。        

　 3.氨溴索等祛痰、氨茶碱平喘及其他对症治疗。                                                       

　 五、注意事项：                                                                

　 1、加强护理，进一步完善检查，明确诊断。                                           

　 2、保持室内安静，保持病人情绪稳定。                                  

　 3、告知家属患者病情较重，建议到上级医院进一步检查，明确诊断。          

　 医师签字：江社友                                                                     

　 黄 山 区 新 丰 乡 卫 生 院

　   病 程 记 录 续 页

　姓名：邢祥春                床号：6床：                  住院号2013001病程录                                                              

　 记录时间：2013-01-03 14：30                                             

　 今日患者上午请假回家后于14点左右自己服下百草枯约250ml，被家人发现后立即送我院内科抢救，来院时意识清楚，血压平稳，呼吸急促，口腔内有农药味道残留，立即给予洗胃并电话联系120急救中心，约15:30分钟，洗胃液约20000ml，洗出绿色胃液及残留食物，建议患者立即转**市人民医院（区医院电话通知），患者家属拒绝转院，自动放弃治疗，我院仍坚持洗胃约10分钟（洗胃液5000ml），患者家属联系车辆把患者带回家中，自动出院。                                                                       

　                                                   医师：江社友         

　 新丰乡卫生院护理记录首页

　姓名：邢祥春                床号：6床：                  住院号2013001民族   汉           婚姻 已婚         文化程度   小学           职业   农民   

　 联系地址   新丰乡丰溪村5组    联系人电话                                      

　 入院日期   2012-11-9    入院诊断   1、慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染                  

　 入院方式：1.平车、2.轮椅、3.扶行、4.步行   4                                   

　 既往史：

　有酗酒史。                                                           

　 药物过敏史：无/有   无                                                          

　 T：37.8℃ P：92次/分 R：24次/分 BP：140/90MMHG身高168 cm  体重   48  kg        

　 神    智：1.清楚、2.嗜睡、3.模糊、4.昏睡、5.浅昏迷、6.中度昏迷、7.深昏迷、8.谵妄  

　 皮肤情况：正常、异常 颜面及躯干部多处老年斑                                                        

　 口腔粘膜：正常、异常   正常     义齿：无、有   无                                 

　 肢体活动：1.自如、2.活动受限、3.活动障碍   2                                   

　 生活能力：1.自理、2.部分自理、3.完全不能自理、4.盲、5.哑、6.失聪       3        

　 饮食习惯：

　  正常  ；特殊饮食：

　  无                                             

　 睡    眠：正常、异常   正常  ；药物辅助：无、有   有常年服用氨茶碱、头孢呋辛酯。                          

　 大    便：1.正常、2.腹泻、3.便秘、4.大便失禁、5.其他       1                  

　 小    便：1.正常、2.尿频、3.尿急、4.尿痛、5.尿失禁、6.尿潴留、7.其他    2     

　 嗜    好：无、有   无  ；疾病认知：1.明确、2.不明确      1                      

　 专科情况：

　  ①老年男性，78岁。②既往有慢性支气管炎病史20余年。③慢性病程急性起病：患者于7天前着凉后引起咳嗽，咳痰，咳白色泡沫痰，以夜间为重，不伴有头痛、头晕，在本村卫生室治疗2天未见好转，为进一步诊治而来我院就诊，门诊以慢阻肺收住院。④查体：T  37.8℃神志清楚，查体合作。桶状胸，双肺叩诊过清清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心、腹检查未见明显异常。⑤辅助检查：胸透：两肺纹理增重，沿支气管分布可见散在点片状阴影。血常规：WBC21.6×109/L,N48.9%,L46.1%。       

　 护理措施：

　  1、  密切监护：观察T、P、R、BP、，记录24小时液体出入量 ，监测血生化指标变化，电解质、血糖、肾功能、血常规等，观察颅脑体征变化，监测器官损害的临床表现和体征。给予低流量持续吸氧。                                                                     

　 2、常规使用呼吸系敏感的抗生素。考虑对泌尿系细菌敏感的抗生素阿莫**克拉维酸钾。                                                          3、 营养支持及血管活性物质的应用的药物如氨溴素、氨茶碱等。输液速度控制在25滴/分                     

　 签名：                                                                          

　 **区新丰乡卫生院影像诊断报告单

　病人姓名:

　邢祥春

　性别:

　男

　年龄:

　78岁 

　 病区号:

　  1 

　 病床号:

　  6

　B超号:

　 住院号:

　13001

　检查名称:

　腹部B超  

　 摄片日期:

　  2013-01-01

　检查部位:

　肝胆脾胰

　 检查方法:

　  超声

　 检查所见:

　  肝胆脾胰正常回声

　 诊断意见:

　  肝胆脾胰正常

　 报告医生:

　  江社友 

　 审核医生:

　  盛磊 

　 报告日期:

　  2013-01-01

　审核日期:

　  2013-01-01

　本诊断报告仅供临床医生参考!

　**区新丰乡卫生院影像诊断报告单

　病人姓名:

　邢祥春

　性别:

　男

　年龄:

　78岁 

　 病区号:

　  1 

　 病床号:

　  6

　X线号:

　 住院号:

　13001

　检查名称:

　全胸片

　 摄片日期:

　2013-01-01 

　检查部位:

　心肺

　 检查方法:

　  X线检查

　检查所见:

　两肺纹理增重，沿支气管分布可见散在点片状阴影。心影增大常，心胸比＞50%，肋膈角锐利，膈面光滑。

　 诊断意见:

　1. 肺部感染

　2.心脏增大

　报告医生:

　  江社友 

　 审核医生:

　  盛磊 

　 报告日期:

　  2013-01-01

　 审核日期:

　  2013-01-01

　 本诊断报告仅供临床医生参考!

　**区新丰乡卫生院心电图诊断报告单

　病人姓名:

　邢祥春

　性别:

　男

　年龄:

　78岁 

　 病区号:

　  1 

　 病床号:

　6

　心电图号:

　 住院号:

　13001

　检查名称:

　心电图

　 检查日期:

　  2013-01-01

　检查部位:

　  心电图

　 检查方法:

　  三道心电图

　 检查所见:

　  心室率96次∕分，窦性心律，偶发室性早搏，st-t改变

　诊断意见:

　  ST-T段改变提示心肌缺血样改变

　 报告医生:

　  江社友 

　 审核医生:

　  盛磊 

　 报告日期:

　2013-01-01 

　 审核日期:

　  2013-01-01

　**区新丰乡卫生院检验诊断报告单

　病人姓名:

　邢祥春

　性别:

　男

　年龄:

　78岁 

　 病区号:

　  1 

　 病床号:

　6

　检验号:

　 住院号:

　13001

　检查名称:

　血、尿常规

　检验日期:

　2013-01-01

　 检查部位:

　末梢血

　检查方法:

　自动血球分析仪

　自动尿液分析仪

　检查所见:

　  血像：红细胞4.63×1012/L，血红蛋白122g/L，白细胞计数21.6×109/L，中性48.9%，淋巴46.1%。

　 尿常规：pr（-），wbc（-）尿糖（-） 

　 诊断意见:

　Wbc↑  

　 报告医生:

　  江社友 

　 审核医生:

　盛磊  

　 报告日期:

　2013-01-01

　 审核日期:

　  2013-01-01

　 本诊断报告仅供临床医生参考!

　新丰乡卫生院归档病历质量评定标准

　项目

　分值

　欠缺内容及减分标准

　减分

　首页及眉栏5分

　1.首页有项必填，若某项空白或填写不全每项减0.2分，缺各级医师签名或代签名没处减0.5分，填写错误每项减1-2分

　2.缺传染病上报标记减1分

　3.病理中各项眉栏未按规定填写每处减0.2分

　-0.5

　入

　院

　记

　录

　30

　分

　一般信

　息与时

　限1分

　1.一般信息项目空白或填写错误每处减0.2分

　2.未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时分，每处减1分

　主诉

　5分

　1.主诉冗长减1分，描述欠准确减1-2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分

　2.主诉不得导致第一诊断减1-2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分

　病史

　8分

　1.病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分

　2.主要症状发生发展变化过程（包括院外检查和诊疗情况）描述不清减3分

　3.缺与本次住院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征减2分，若有重要造假减3分

　4.四史缺一项减2分，若记录或描述不完全减1-1.5分

　-1.5

　体检

　6分

　1.生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分。遗漏一个重要系统检查减3分

　2.遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分

　3.遗漏专科检查情况减2-4分

　-1

　诊断

　8分

　入院超过72小时无入院诊断减5分，诊断不合理，依据不充分减3分。诊断不及时减1分。次要诊断中有重要遗漏减1分。诊断主次排序不当减1分

　签名

　2分

　初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。上级医师超过48小时审签减1分

　病

　程

　记

　录

　33

　分

　首次病程记录5分

　1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分，首次病程记录>8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分

　2.首次病程记录缺病历特点、诊断依据、必要鉴别诊断和处理措施每项减2分

　-0.5

　签名及时限3分

　1.日常病程记录未标明记录日期和时间减1分。缺记录者签名，每处减0.5分

　2.日常病程记录上级医师未规定签名，每处减1分。术前讨论和手术记录单无记录者签名各减2分，手术记录单由第一助手书写而无手术医师签名减1分

　3.麻醉记录单无麻醉医师签名各减1分

　4.未在规定时限内完成各种病程记录每次减1-2分

　病程

　记录

　25分

　1.病程记录应在重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求减3分

　2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2-3分，病理报告结果无记录减2分，重要诊疗措施变更（包括医嘱）未记录减1-3分

　3.未记录合并症及相应处理措施减3-5分

　4.会诊不及时，会诊记录不全，不能反映会诊医师意见减1-2分

　5.不能客观反映三级医师查房制度减5-8分。缺上级医师查房的姓名、技术能力和分析指导意见及执行结果减2-3

　6.缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、大手术前病历讨论记录、死亡病例讨论记录每项3分

　7.术前小结内容不全减1-2分。缺致残性手术前请示报告减5分

　8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分

　9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1-3

　10.危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作无当日记录减2分

　11.1周以上临床诊断未确诊时缺内科讨论记录减5分

　12.用药不合理每处1-2分

　13.无必备知情同意书，授权委托书减10分，书写不规范减5-10分

　14.病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分

　-1.0

　出院(死亡)录

　5分

　1.未按规定时限(24小时内)完成出院记录、死亡记录减1分。出院(死亡)记录缺项或内容不全减1分，缺上级医师审核签名减1分

　2.未按规定交代出院医嘱(包括要向患者及家属交代的注意事项等)减1-2分，无医师签名减2分

　医嘱

　5分

　1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分每次减0.5分

　2.医嘱单缺医师签名、录入者姓名、执行时间和执行者签名没处减0.5

　3.遗漏重要医嘱(有抢救记录无抢救医嘱或抢救时下达的医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等)每项减1-3分

　辅助检查

　5分

　1.不合理的CT、MRI、超声、升华等检查每项减1-3分，缺必要的辅助检查或检查不及时，缺一项减1-3分，由此而影响诊断治疗减2-3分，各种辅助检查申请单缺送检日期和医师签名减0.5分

　2.病历中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项检查结果报告单减1-2分

　3.各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分

　-1.0

　院感表

　3分

　1.未填报(即空表)减3分，感染漏报减3分

　2.未及时填表减0.1分

　3.医院感染病例原因(细菌)未检减1分

　-1

　护理文书

　10分

　按《护理文书质量评定标准》予以评分

　其他

　4分

　1.字迹潦草难以辨认、跨格书写或每页有三处以上错别字减0.5分

　2.表述模糊、明显病句、标点错误、没处减0.5分。上级医师修改病历未用红笔、未注明修改日期、未签全名没处0.5分，如修改过多明显影响病历整洁减1-2分

　3.书写中出现错别字未将双划线画在错别字上，每处减0.5分，发现采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或出去原来的字迹，每处减3分

　4.未按规范要求书写外文，没处减0.2-0.5分

　5.各项医疗文书未按规定编页、标识，没处减0.5分；各种医疗文书排列错乱，减0.5分

　-1

　总分

　  92.5 

　 病历等级

　  甲 

　 评分人签名

　  江社友 

　 评分时间

　  2013-01- 

　 **区新丰乡卫生院临时医嘱单

　姓名：邢祥春               床号：6床                  住院号：2013001

　日期与时间

　医嘱内容

　医师签名

　执行时间

　执行人签名

　核对人签名

　2013-01-01 

　血常规

　9:00

　血糖

　心电图

　阿莫**皮试（-）

　全胸片

　腹部B超

　2013-01-01 

　尿常规

　9:00

　3013-01-01 

　血糖（餐后2h）

　9:30

　2013-01-01 

　Dxm5mg

　静脉推

　10:00

　2013-01-03 

　洗胃

　St

　14:50

　2013-01-03 

　自动出院

　15：45

　**区新丰乡卫生院长期医嘱单

　姓名：邢祥春               床号：6床                  住院号：2013001

　起始

　医嘱内容

　医师签名

　执行时间

　执行人

　核对人

　停  止

　日期时间

　日期时间

　医师签名

　2012-10-31 

　内科护理常规

　9:30

　2013-01-

　内科Ⅰ级护理

　陪客1人

　低盐饮食

　头孢呋辛酯胶囊

　2#BiD

　氨溴素分散片

　2#TiD

　奥美拉唑胶囊

　1#BiD

　5%GS250ml

　静脉滴注

　Qd

　血塞通

　0.9%NS100

　静脉滴注

　Bid

　阿莫**2.4

　5%GS100ml

　静脉滴注

　Qd

　氨溴素30mg

　氨茶碱缓释片

　1# BiD

　低流量吸氧

　持续

　2012-10-12 

　滴速25滴/分

　9:30

　2013-01-

　**区新丰乡卫生院

　常规医疗同意书

　1．      本人自愿在**区新丰乡卫生院医院寻求保健和医疗，同意接受该医疗机构为我实施各种诊断、检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。本人理解这些医疗将由医师、护士以及其他医务人员提供。本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。

　 2．      本人明白，除非本人声明不在接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已经完成，上述服务的同意书将一直有效。

　 3．      本人同意接受全部诊治过程中的所有常规诊疗措施，包括体格检查、各种化验检查、影像学检查、药物治疗、以及其他日常诊疗行为。

　 4．      本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。

　 5．      本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓名的权益，应自行承担由此引发的不良后果。

　 6．      本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见成为常规医疗同意书。

　患者/法定监护人/委托代理人签名： 

　 （需附有效证件复印件、授权文件）

　日期：  2012-10-31 

　 见证人：   

　 本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本常规医疗同意书。

　 见证人签名、联系方式和有效身份证件号码：   

　 日期：   

　 新丰卫生院病危病重医患沟通告知书

　尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：                                            您好！您的家人  邢祥春       现在新丰乡卫生院内 科6床住院治疗。                                   目前诊断为1 慢性阻塞性肺疾病                                                                2 心功能2级                                                                    虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：                                                                    1、   肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

　                            2、   上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；                                   3、   感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；弥漫性血管内凝血（DIC）；多器官功能衰竭；                                                                        4、   糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；                                       5、   其他。                                                                                上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救。                                根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。                                                                        如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。                                                                       此外，限于目前我院技术和设备条件的不足，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解，并且我院江社友医师多次次建议患者及其家属将患者转上级医院进一步诊疗。关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我      （“同意”或“不同意”）医护人员进行救治措施，我       （“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。                                                                       患者授权亲属签名              与患者关系           联系电话：          签名            日期     年     月      日                                                               医护人员陈述：                                                                           我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知，并告知患者家属转上级医院进一步检查以明确诊断和治疗措施

　。                                             医护人员签名                            签名日期       年      月      日                           

　公费

　**区新丰乡卫生院

　病案号：

　2013001

　 劳保

　医疗保险

　自费及其他新农合★

　姓名：邢祥春 性别：男 出生：1935年4月15日    年龄：78岁   婚姻：丧偶 

　 职业  农民  出生地  **  省(市)  **  县 民族  汉  国籍  中国 

　 身份证号：34090119350415401X

　工作单位及地址 **区新丰乡丰溪村5组 

　 电话：   

　 邮政编码  245719 

　 户口地址：**区新丰乡丰溪村5组

　邮政编码  245719

　联系人姓名：        关系：

　父子 地址：**区新丰乡丰溪村5组    电话：   

　 入院科别：内科  病室 6床    2013 年 01 月01 日入院时情况1.危2.急3.一般 1 

　 转科情况    出院科别：内科 病室：6床   2013 年01 月   日    实际住院：  天

　门(急)诊诊断：慢性阻塞性肺疾病 

　入院诊断：慢性阻塞性肺疾病

　入院后确诊日期 2013.01.01  

　 出 院 诊 断

　出院情况

　ICD-9

　治愈

　好转

　未愈

　死亡

　其他

　主要诊断   慢性阻塞性肺疾病

　 ★ 

　 其他诊断 心功能2级

　★  

　并发症(含术后、麻醉)  无 

　医院感染名称   无 

　 病理诊断   无 

　 损伤、中毒的外部因素   无 

　 手术日期

　手术名称

　麻醉

　切口

　手术医师

　操作编码

　病理诊断    

　药物过敏   无 

　 血型    

　 抢救次数    成功次数    随诊  1  1.是2.否  随诊期限:    尸检    1.是2.否

　住院费用总计(元):    床费    西药    中药    化验    输氧    输血    治疗    手术   

　 接生    检查    其他    示教病例    1.是2.否 病案质量    1.甲2.乙3.丙

　科主任    

　 主治医师    

　 住院医师  

　 实习医师    

　 编码员    

　 新丰卫生院出院记录

　姓名：邢祥春                 床号：6床                住院号：2013001

　 入院日期：2013年1月1日                    出院日期：2013年1月3日

　 入院诊断：1. 慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染                                         

　           2.心功能2级                                               

　 出院诊断：1. 慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染                                       

　           2.心功能2级                                                 

　           3.百草枯中毒（自杀）                                                           

　 入院时情况：①老年男性，78岁。②既往有慢性支气管炎病史。③慢性病程急性起病：患者于7天前着凉后引起咳嗽，咳痰，咳白色泡沫痰，以夜间为重，不伴有头痛、头晕，在本村卫生室治疗2天未见好转，为进一步诊治而来我院就诊，门诊以喘息性支气管炎收住院。④查体：T  37.8℃神志清楚，查体合作。双肺叩音清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心、腹检查未见明显异常。⑤辅助检查：胸透：两肺纹理增重，沿支气管分布可见散在点片状阴影。血常规：WBC23.6*109   N48.9％ L46.1％。                                                             

　 治疗情况：1.常规抗感染，采用经验性阿莫**克拉维酸钾2.4g静脉滴注，每日2次； 2. 血塞通400mg静脉滴注，3. 氨溴索等祛痰及其他对症治疗。2013-01-03-14:45患者服下百草枯后约30分钟给予洗胃，并建议转上级医院。           

　 出院时情况：患者咳嗽，气喘，呼吸困难等症状体征略缓解，但患者于2013-01-03-14点左右自己服下百草枯约250ml，被家人发现后立即送我院内科抢救，来院时意识清楚，血压平稳，呼吸急促，口腔内有农药味道残留，立即给予洗胃并电话联系

　120急救中心，约15:30分钟，洗胃液约20000ml，洗出绿色胃液及残留食物，建议患者立即转**市人民医院（区医院电话通知），患者家属拒绝转院，自动放弃治疗，我院仍坚持洗胃约10分钟（洗胃液5000ml），患者家属联系车辆把患者带回家中，自动出院。                                 

　 出院医嘱：                                                              

　 1.立即转上级医院救治（遭拒）。                                                

　 2.门诊随诊                                                           

　                                                     医师：江社友     

　                                                    2013年01月03日