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城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
2020-10-23 20:43:27 ℃城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表 姓名 性别 年龄 人员类别 联系电话 身份证号码 医疗保障IC卡号码(社会保障卡号码) 申请慢性病病种:
病情摘要:
需提供申报材料 1、 身份证复印件 ( ) 2、 医疗保险IC卡或社会保障卡复印件 ( ) 3、 诊断证明 ( ) 4、 检验报告 ( ) 5、近期住院病历复印件( ) 目前治疗所需药物名称及剂量 患者本人签字:
因病情无法认定需做检查项目 主任医师签字:
经鉴定确认病种:
病种类别:
参保单位(盖章):
单位负责人签字:
单位专管员签字:
年 月 日 专家组鉴定意见:
组长:
成员:
审批意见:
领导签字:
经办人:
年 月 日 说明:1、申请慢性病鉴定需提供的资料:①三级医院的住院期历资料复印件,②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人列类别:指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。
城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知 一、目前可申报的慢性病病种 甲类:(12种) 1、恶性肿瘤的放化疗 2、器官移植的排异治疗 3、终末期肾病的透析治疗 4、重病精神疾病 5、布鲁氏杆菌病 6、耐多药结核 7、血友病 8、肺动脉高压 9、再生障碍性贫血 10、股骨头坏死 11、系统性红斑狼疮 12、重症肌无力 乙类:(8种) 1、免疫缺陷疾病 2、帕金森氏综合症 3、糖尿病胰岛素治疗 4、肾病综合症 5、肝硬化 6、类风湿(活动期) 7、血小板减少性紫癜器的药物 8、冠心病植入支架或起博器的药物 丙类:(10种) 1、高血压Ⅲ期 2、脑出血意外所致的偏瘫 3、肺源性心脏病 4、慢性阻塞性肺气肿 5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗 6、癫病 7、强直性脊柱炎 8、银屑病 9、脉管炎 10、乙型病毒性肝炎 其他:
大骨节病年度支付限额1000元,符合规定的费用,统筹基金按75%比例支付。
二、申报需携带的资料 1、三级医院的住院病历资料复印件(申报高血压,糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可)。
2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
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