度地区（部门）行政事业单位

　　内部控制报告

　　单位公章

　　单位名称：

　　单位负责人：(签章)

　　牵头部门负责人: (签章)

　　填表人: (签章)

　　电话号码:

　　单位地址:

　　邮政编码:

　　报送日期：年月日

　　地区（部门）名称

　　所属单位总数其中：实际汇总的单位数

　　预算管理层级中央级□省级□地（市）级□县级□乡镇级□

　　填写说明

　　1.此报告由地方各级财政部门按本地区所属单位的情况如实填写，并对所填情况的真实性、完整性负责。或此报告由各行政主管部门按本部门所属单位的情况如实填写，并对所填情况的真实性、完整性负责。

　　2.表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字表示。

　　3.表2由地方各级财政部门（各行政主管部门）在本级及本地区（部门）所属单位各评价指标得分的基础上，计算各评价指标的算术平均分后填写，并加总得出综合性评价得分。

　　4.表3中如填写内容涉及“其他”、“其他管理领域”、“其他部门”、“其他管理制度”的，还应当说明具体情况。

　　5.表3中“已建立内部控制制度体系的单位数”栏应填写本地区（部门）所属单位中已在所有六大经济业务领域建立管理制度的单位数（不适用的除外）。

　　6.如内部控制工作方案、典型案例等内容较多，无法在报告中详述的，可作为报告附件一并报送，并在报告中的相应位置作简要说明。

　　XX地区（部门）行政事业单位内部控制报告为贯彻落实《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会〔2015〕24号）的有关精神，依据《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号）和《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》（财会计〔2017〕XX号）的有关规定，现将本地区（部门）2016年行政事业单位内部控制工作情况报告如下：

　　一、组织开展内部控制建立与实施工作的总体情况

　　（一）本地区(部门)对内部控制建立与实施工作的组织、动员及部署情况