解鸿宇，袁爱红，潘 宾，王玉影，石 杰，刘 振，查必祥

(安徽中医药大学第一附属医院针灸康复二科，安徽 合肥 230031)

膝骨关节炎(knee osteoarthriti,KOA)是一种以关节软骨退变为病理特征的骨关节疾病，其主要临床表现为膝关节疼痛，甚则关节腔形态发生变化。流行病学调查显示：全球约有2.5亿KOA患者，中国KOA的发病率约为8.1%[1]，本病发病率与年龄相关，65岁以上者发病率为60%～70%[2]。KOA有较高的致残率，最终致残率高达53%[3]。西医治疗KOA常予以非甾体抗炎药、氨基葡萄糖等药物口服，或关节腔注射玻璃酸钠，严重者行人工关节置换，但其费用较高，且多数患者惧怕手术。中医治疗本病具有独特优势，且治疗方法多样，针灸治疗KOA疗效显著。

杨骏教授在熟读中医经典著作的基础上，结合自身40年临床经验，逐渐形成了独特的KOA诊治思路，并强调对症治疗对本病至关重要。现将其治疗KOA经验介绍如下。

依据临床表现及病因特点，KOA可归属于中医“骨痹”“鹤膝风”“膝痹”范畴，如《素问·骨空论》：“膝痛不可屈伸”；
《圣济总录·肾痹》：“骨痹不已，……，故其下挛急，其上蜷屈，所以言代踵代头也。”KOA病因复杂，与其复杂的生理结构有关，发病症状不一。杨骏在诊治KOA时重在审病因、审病位、审症状。

1.1 审病因 杨骏指出，膝痹为本虚标实之证，以肝肾亏虚为本。《素问·六节藏象论》记载：“肝者，……，其充在筋。”《诸病源候论·腰脚疼痛候》：“肾气不足，受风邪之所为也，……，故腰脚痛。”以风、寒、湿、瘀、外伤为标。《素问·痹论篇》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·宣明五气》曰：“五劳所伤……久立伤骨，久行伤筋。”治宜滋补肝肾、温经活血、宣痹止痛。杨骏强调治病切不可未经辨别病因而急于用针，如《灵枢·寿夭刚柔》所言：“得病所始，刺之有理。”

1.2 审病位 审病位之意有二：一为中医病症的病位，二为西医解剖结构的定位。中医的病位无外乎筋、脉、肉、皮、骨，如《灵枢·寿夭刚柔》曰：“谨度病端，与时相应，内合于五脏六腑，外合于筋骨皮肤”。从中医学角度来看，本病既为“骨病”，亦为“筋病”，病久则损及皮肉，故本病的病位在“筋”、在“骨”、在“肉”。《普济方·痹症·腰脚冷痹》记载：“夫痹之为病，生于骨而发于皮，故寒在内则不仁，在筋则屈而不伸，在脉则血凝而不流。”影像学检查结果是判断KOA发生情况以及了解关节内病变严重程度的重要依据[4]。MRI扫描检查能够清晰观察到KOA患者半月板撕裂情况及严重程度[5]。影像学具有结构成像和功能显像的特点，结合了现代科技与医学，可为辨证论治提供客观的依据。杨骏认为针灸治病，虽可通过“以痛为腧”来定位，但古人早已在解剖学认知下确定病位所在，如今更可借助现代医学影像学技术，做到精准定位，针至病所。

1.3 审症状 KOA症状复杂多样，如疼痛、肿胀、僵硬、活动受限、关节变形、肌肉萎缩、膝冷或酸、关节麻木。杨骏在诊治KOA时提出“症因相关”的观点，治病当先“审症求因”。临证时必仔细问诊、认真查体，检查膝关节的屈伸度、压痛点、肿胀情况，询问症状的发病时间及先后，用问诊及查体为“症”找到对应的“因”，方能“纠偏”。此处“纠偏”含义有二：其一，若影像学提示膝关节形态发生变化，需要“纠偏”；
其二，对引起症状的不当姿势或习惯，也要“纠偏”。杨骏依此强调治病需依症施治，法从症转，不同的症状需用不用的治法，如膝盖怕冷需温针灸，肌肉萎缩针刺手法以补益为主，膝关节变形需重刺以矫正患者膝盖形态。

2.1 重“通”——微通、温通、强通 杨骏在借鉴贺普仁的“贺氏三通法”基础上，加以延伸并灵活运用，提出膝痹病亦需“三通”。①微通。以针刺或中药外敷穴位，《灵枢·九针十二原》曰：“欲以微针通其经脉，调其血气”。该法多用于程度较轻或疾病初期。②温通。即用温针灸、隔物灸等加强针灸作用。KOA多寒凝血瘀、经络痹阻、气血不畅，需借艾灸温通之效，散寒祛瘀，如《灵枢·刺节真邪》所言：“脉中之血，凝而留止，弗之火调，弗能取之。”③强通。即以刺血、火针、电针等刺激性较强的方法通其经脉。久病者，邪气留滞，瘀血阻络，普通的治疗方法很难奏效，杨骏多用电针、火针加强对穴位的刺激；
对于瘀血闭阻，郁结不解，久病入络之证，则多用刺血之法以除其恶血、疏通经络，如《灵枢·寿夭刚柔》所言：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”

杨骏根据患者的工作性质、体质类型采取不同的治疗方法，如《灵枢·寿夭刚柔》所言：“刺布衣者，以火焠之；
刺大人者，以药熨之。”体质娇嫩者需用微通，重体力劳动者则需强通。

2.2 重“调”——调体、调压、调经 ①调体。KOA患者多为年老者，脏腑功能减退，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，筋骨失养，治疗重在调理肝肾，以柔筋骨。②调压。膝关节在多种诱因的作用下，导致软骨破坏、变性和增生骨化，打破原有的平衡状态，形成新的骨力学平衡，骨本身及周围的软组织通过增生改变着力部位，进而适应和维持新的平衡[6]。杨骏治疗此症，惯用长针直刺关节腔，即内、外膝眼，且手法较重，刺激量较大，从而建立新的平衡；
若关节腔畸形变窄，压力大，针刺后可摇大针孔，减轻关节腔压力。③调经。《素问·骨空论》曰：“膝痛不可屈伸，连若折，治阳明中俞醪。若别，治巨阳少阴荥。……，治少阳之维，在外上五寸”。杨骏指出，足三阳、足三阴经筋循行路线经过膝关节的前、后、外及内侧，结合患者症状，辨筋施治，循经针刺，方可起效。

2.3 重“养”——养筋、养骨、养肉 杨骏指出，KOA如果不能及时诊治，迁延不愈，疾病将向内传变。《素问·痹论》：“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”若KOA病程长者，不可尽“攻”，亦需养“内”，如《素问·痹论》言：“诸痹不已，亦益内也”。杨骏强调“养内”宜“养骨”“养筋”“养肉”。①养筋。《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。……。病起筋炅病已止”；
②养骨。《灵枢·寒热病》曰：“骨痹，举节不用而痛，汗注烦心。取三阴之经补之”；
③养肉。《灵枢·寒热病》曰：“肌寒热者，肌痛，毛发焦而唇槁腊，……补足太阴以出其汗。”筋、骨、肉三者关系密切，共同维持着人体的活动。

中医学认为膝为“筋之府”，《素问·脉要精微论》曰：“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”研究[7]表明，膝关节是人体筋骨约束最多的关节。“筋”的概念包含肌肉、韧带、筋膜、软骨等组织，其附着于骨，联系着肉，作用为连接、约束骨骼和肌肉，支配关节活动[8]。因筋肉在骨的表面，如若受损，筋肉必然先伤，其次为骨伤。筋、骨与肉之间的协同作用十分重要，从病理生理的角度看，应力失衡必然带来筋、骨、肌肉的代偿，当长期代偿状态超过其承受范围时，就会成为膝关节疼痛的反应区。从临床角度看，这些反应区正是膝关节肌肉及其附属组织[9]。因“筋束骨而利关节”，故对膝关节周围软组织，尤其是对神经所支配区域进行治疗，对缓解症状极其有利。杨骏认为，筋骨损伤内、外皆有因，外力伤害和慢性劳损是主要的致病因素，其发生多因年老体虚，肝肾不足，筋骨失养，不荣则痛。故治疗膝痹病，临床上需“养骨”“养筋”“养肉”，通利骨肉，柔筋除痹，发挥筋肉“束骨”“利机关”的作用。同时，注重补益肝肾，濡养筋骨，从病因着手，方可取得显著疗效。

2.4 辅治重“减”、重“养”、重“护” KOA为退行性疾病，除了接受治疗外，自身的保养也极其重要，如不注意养护，本病极易复发。①重“减”。即减行、减劳、减重。减行：要减少运动，尤其是对关节负载大的运动；
减劳：减少膝关节的负重，避免走楼梯或上下坡；
减重：患者若过于肥胖，膝关节承受过大的重力，会加快关节退行性改变。②重“养”。即药养、食养、心养。药养：服用关节保护及补肾壮骨等药物；
食养：食用含钙食品，平时可饮用牛奶，多晒太阳；
心养：保持乐观心态，积极配合治疗。③重“护”。即护理、护体、护具。护理：秋冬季节寒冷潮湿，患者需佩戴护膝保护膝盖，减少接触寒风及湿气；
护体：可适当予以中药泡洗、艾灸等治疗；
护具：配合使用辅助设施，如护膝、楔形鞋垫。

选穴主要以病变部位周围的穴位为主，尤其是阿是穴，与循经远部取穴相配合，多以足阳明胃经、足少阴脾经、足少阳胆经、奇穴为主，并辅以平衡针。常选取血海、鹤顶、梁丘、内膝眼、外膝眼、阿是穴为主穴，平衡针选曲池，再结合患者具体症状辨证施治，年老者加阴谷、太溪；
水肿沉重者加阴陵泉；
气血不足者加足三里、三阴交；
疼痛剧烈者加合阳；
筋骨不强者加阳陵泉。

血海是脾经气血汇聚之处，具有运化脾经气血的功能，使筋脉得养、宗筋复健。梁丘为足阳明胃经郄穴，可通利局部关节。曲池(对侧)为平衡针选穴，取之可通过针刺机体神经进而调控机体系统自身平衡达到治疗目的[10]。内、外膝眼分别位于膝关节髌韧带的内外侧，鹤顶位于膝部髌骨上缘正中凹陷处，联合髌韧带中点阿是穴，共奏舒筋利节、通经活络之功。阴谷为肾经合穴。太溪为肾经原穴、输穴，用之可补肾强骨。阴陵泉为脾经合穴，具有行气化湿、补气健脾、强健膝关节局部肌肉的作用。足三里为胃之合穴，可生发胃气，刺激足三里能达到补益气血的作用。三阴交为脾、肝、肾三经相交之处，可补益肝肾。合阳穴可通络止痛、强健腰膝。阳陵泉为胆经之合穴、八会穴之筋会，针刺此穴具有舒筋的作用。操作手法：首次使用平衡针，针刺对侧曲池后提插捻转，获得针感后，让患者带针活动膝部，后期再用可正常取穴；
髌韧带中点、内外膝眼朝关节腔方向刺入，深刺直达病所，若感觉关节腔空间狭窄者，可针刺后摇大针孔；
其余穴位针刺后以膝关节感到酸胀为度。

若患者膝盖怕冷，可在内外膝眼行温针灸以达温经散寒、温行气血、激发经气之功[11]。如《灵枢·禁服》所云：“陷下者，脉血结于中，血寒，故宜灸之。”灸法的特殊作用方式可补针药之所不及。若患者病久或疼痛剧烈者，内、外膝眼及血海、梁丘各接一组电针，加强针感。研究[12]显示，电针刺激可抑制多种因子对骨质的破坏，抑制关节炎症反应，从而缓解疼痛症状。若患者膝部疼痛剧烈，且活动严重受限，可查其腘横纹处，是否有迂曲的血管，如有可用采血针头浅刺，再辅以拔罐，以火罐负压将瘀血吸出。如《素问·血气形志》所言：“凡治病必先去其血，乃去其所苦。”由此可见，通过拔罐放血，可直接祛除患膝停滞瘀血及经脉中瘀滞的病邪，达到治疗的目的。临床研究[13]发现，刺络拔罐结合刮痧可显著改善膝骨关节炎患者临床症状，且使用刺络拔罐有抑制膝关节炎患者血中细胞因子释放的作用[14]。

患者，章某，女，72岁，2019年11月25日初诊。主诉：反复左膝关节疼痛2年余，再发加重2个月。现病史：患者2年前出现左侧膝关节疼痛，后症状因劳累后加重，夜间痛甚，关节晨僵，持续约30 min，活动后可缓解，未予以特殊处理。2个月前患者上楼时症状再发加重，活动受限，行走不利，休息后无缓解。查体：左膝关节肿胀，皮温不高；
左膝关节活动度：屈130°，伸0°；
左膝内、外膝眼压痛，左膝浮髌试验(+)，左膝回旋挤压试验(+)，左膝挺髌试验(+)，左膝交锁征(+)，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。2019年4月15日左膝关节MRI示：①左膝内侧半月板撕裂可能，外侧半月板退化；
②左侧髌骨软化，股骨下端及胫骨平台骨损伤，胫骨平台内侧旁滑膜囊肿；
③左膝关节退行性变，软组织轻度肿胀。中医诊断：膝痹病(肝肾亏虚证)；
西医诊断：膝骨关节炎。治则：补益肝肾、行气活血。针灸选穴处方：血海、鹤顶、梁丘、内膝眼、外膝眼、阴谷、太溪、三阴交、足三里、阿是穴(髌韧带中点)、曲池(右侧)。操作手法：首次治疗时针刺右侧曲池，获针感后，嘱患者活动膝部，行走数步；
深刺内、外膝眼，摇大针孔，并接一组电针，余穴平补平泻，留针30 min，每周3次，10次为1个疗程。治疗期间嘱患者减少攀爬楼梯，注意膝关节的保暖，疼痛发作期卧床休息。1个疗程后，患者诉疼痛症状减轻，上、下楼梯仍活动不利，疼痛明显。2个疗程后，患者膝关节偶有疼痛，平地行走无异常，上、下楼梯时稍显疼痛吃力。离院时杨骏嘱患者出入时尽量使用电梯，并注意膝关节的防寒保暖，多休息，如有复发，及时就诊。

按 患者以左膝疼痛为主症，本病属中医“膝痹病”范畴，患者年过半百，脏腑亏虚，损及肝肾，筋骨失养，加之外邪或劳伤侵袭，发为膝关节疼痛，活动受限，结合舌质淡红、苔薄白、脉弦细，四诊合参，辨证属“肝肾亏虚”。治疗上主穴以局部选穴为主，配以平衡针，可行气活血、舒经通络；
辅以三阳经、三阴经以达补益之效。诸穴合用，共奏补益肝肾、益气活血、化瘀通络之功。

杨骏治病注重疗效，善于总结，指出KOA辨病重在审因、审位、审症。治疗应采用微通、温通、强通之法，以调体、调压、调经，从而养筋、养骨、养肉。

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