张家慧， 钟彩玲， 胡学军， 黄俊敏， 莫彦， 黄穗平 （指导：余绍源）

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；
2.广东省中医院，广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120）

有关痞满的记载首见于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》曰：“太阳之复：厥气上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛否（痞）满”。痞者，痞塞不开也，是脾胃疾病的一种病症，以自觉胀满为首要感觉，触之无形，按之柔软，压之无痛。西医学中的功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、慢性胆囊炎等疾病以脘腹闷满为主症者，均可归为中医的“痞满”范畴。痞满的基本病机为中焦气机不畅，除自觉闷塞、郁满的表现外，细究其中亦有上顶、下坠、急迫、窜逆、饱胀等细微差异，故治疗不能独限于行气消导。

余绍源教授为广东省名中医，第三批、第五批全国名老中医药专家学术继承指导老师，享受国务院特殊津贴。余绍源教授专注于脾胃病诊治50 余载，对脾胃病的中医辨治具有丰富的临床经验。余绍源教授认为，痞满的治疗应以中气冲和、清升浊降为目的，治疗可采用调气复运兼燥湿、化痰、活血等综合疗法。现将其诊治痞满的经验介绍如下。

脾和胃同居中焦，共司饮食水谷的消化、吸收与精微输布。脾为阴脏，藏而不泻，其性主升而上输水谷精微；
胃为阳腑，泻而不藏，其性主降，水谷之气得以下行。正如清代的黄元御在其《四圣心源》[1]中所言：“阴生于上，胃以纯阳而含阴气，有阴则降，浊阴下降，是以清虚而善容纳。阳生于下，脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨”。因脾胃位居人体中正之位，不偏不倚，非阴非阳，其气机升降即为阴阳之交，是谓中气。清代医家吴达的《医学求是》[2]云：“中气为升降之源，脾胃为升降之枢轴”。故痞满的根本病机为中气失和、清浊升降失调，从而致清阳不能敷布，糟粕毒浊无法排除。不同于癥瘕积聚，痞满是患者的自我感觉，病者若不诉，医家通常难以察觉。痞满的具体病机可表现为“气机阻塞，升降失调”“中气逆乱，升降反作”“脾胃虚弱，升降不及”。

1.1 气机阻塞，升降失调 中焦气机阻滞，清浊不分是痞满最常见的病机表现。金代刘完素的《素问病机气宜保命集》记载：“脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞。”气机阻滞之痞满因所涉及的脏腑不同，又有气滞、气郁之别。气滞者，多由饮食失调、痰湿内蕴或感受外邪引起胃、肠、胆道气机阻滞而病痞满，患者常表现为脘腹胀闷、痞满不适、纳呆、嗳气频繁、肠鸣矢气、大便不畅等。若气滞湿阻，则患者兼见疲乏嗜睡，身体困重，舌胖，苔白腻，脉濡缓。而气郁痞满，病不只在脾胃中气，肝木难辞其咎，属木不疏土。《说文解字》云：“郁，木丛生也。”可见，郁的本意有草木茂密之意，后又表示心中苦闷忧愁之意。古医籍所言“气郁”，乃肝气郁结。清代医家陈士铎的《石室秘录》言：“夫郁证未有不伤肝者也”。肝之疏泄有助脾之健运，促进胃肠化食的功能。当情志不舒，精神抑郁时，肝乘脾土而中气不运，痞满由此而生，其痞闷程度随情绪变化增减，同时伴见不思饮食，喜叹息，或嗳气频作，大便失常，女子月经不行，脉弦等。

1.2 中气逆乱，升降反作 脾胃气机升降反作所致之痞满包含胃之浊气当通降而反上逆，脾之清阳应升举而反下陷，或气运逆乱，走窜不定。气逆痞满者，苦于胃脘胀满有气上顶感，甚则向上顶胀至喉咙，如有物梗阻，吞咽困难，常伴有呃逆、嗳气、恶心呕吐。明代张景岳的《景岳全书》[3]曰：“胃气有余，噫而吞酸，食卒不下，气填于膈上也。”此类痞满临床常见于食道炎、慢性胃炎、食管贲门失弛缓症、幽门梗阻等。气陷者，多因饮食劳倦，或久病损脾，脾虚气陷，升提失司所致，表现为脘腹坠胀，食入益甚，神疲乏力，或便意频数，肛门坠重，甚则脱肛，可见于胃下垂、上消化道出血后。气乱痞满者，脘腹部胀满或顶迫，上窜下走，或左或右，病有所苦，而无定处，常因寒热不调或蛔厥所致。

1.3 脾胃虚弱，升降不及 脾胃旺盛，中气轮转，清浊复位；
脾胃虚衰，中气亦虚，升降窒塞，则痞满由生，正如黄元御在其《四圣心源》[1]中所论：“中气虚衰，则升降窒”。关于虚痞的表现，张景岳[3]的论述最为精确：“问其胸腹胀痞，则曰亦觉有些，而又曰不甚胀。盖本非胀也，止因不欲食而自疑为胀耳。察其脉则缓弱无神，或弦多胃少，察其形则色平气怯，是皆脾虚不运而痞塞不开也。”虚痞有气虚与气虚寒之分。多种原因可致气虚，此类患者表现为脘腹痞闷，似胀非胀，饮食稍多或不慎则加剧，舌淡，脉虚无力；
气虚寒者，脾阳虚衰无以温煦升提，气机凝阻不行，或行而迟缓，临证表现为脘腹胀满并觉发冷，喜温喜按，得嗳气或矢气则胀满减，或口淡，睡时流涎，大便秘结难下。

基于痞满的病机，余绍源教授认为辨治应察其所因而治之，视其所有而调节之，若单纯给予理气药，无异于盲人摸象，如《丹溪心法》[4]曰：“世人苦于痞塞，喜行利药，以求其速效，暂时快通，痞若再作，益以滋甚。”对于痞满的辨证，需分清气运偏向及寒热虚实，补其不足以助升运和降逆，纠其反作以举陷降逆，灵活运用行气解郁、平调寒热等法，兼辨是否夹杂食滞、痰湿、血瘀。具体治法如下：

2.1 调理升降以复气机顺行 中焦气机阻滞所致的痞满，治宜消导，余绍源教授常用木香、砂仁、厚朴、枳实、紫苏梗等中药理气，取其善入脾、胃经，药达病所，以复运如常。木香、砂仁芳香气烈而味厚，能通行三焦气分；
厚朴与枳壳均可破结实、消胀满，凡脾胃枢机不利而见气滞不舒、脘腹胀满者，皆可运用。厚朴下气除满，兼能燥湿；
枳实为破气除痞要药，兼能化痰，故其作用力较强。《汤液本草》曰：“非枳实不能除痞”。痞满甚者，易兼见大便秘结不通，治疗应注重通腑行气，予大黄10 g 同煎，微利之，并可酌用槟榔以增强行气之力。

气郁所致之痞满，因木不疏土者，以治肝为先，方用柴胡疏肝散、越鞠丸，用药酌选能解肝经郁滞的佛手、延胡索、香附、川楝子。肝失条达，气郁化火者，必合用金铃子散。肝郁脾虚、气滞明显的患者常表现为情志不舒，餐后胀感明显，堵闷加重，处方常以柴芍六君子汤健脾平肝。

气滞之证，病因各异，兼夹之邪亦不相同，故临床应用理气药时宜作适当的配伍。若痞满兼嗳腐吞酸、恶食呕吐，宜加神曲、稻芽、麦芽、布渣叶消食化积。布渣叶作为广东地区的常用凉茶原料药之一，尤其适用于暑热、湿浊、痰阻与食积夹杂者。此外，余绍源教授还常采用乌梅治疗胃酸分泌不足造成的消化不良，但同时也强调乌梅开胃生津的作用不能适用于气滞、食滞严重及胃酸过多的患者，以防闭门留寇，加重病情。若湿浊困阻，于行气药中可合用平胃散或二陈汤；
若舌苔白腻，脉沉弦，属痰气互结，患者表现为腹部作胀，有气攻冲，大便秘结，得矢气则舒，以半夏厚朴汤立意，予半夏、茯苓、白豆蔻降逆消痰，厚朴、紫苏梗解痰结、降胃气，诸药合用以达郁散气行而化凝结之功。

2.2 补其不足以助升运和降 虚痞不开者，当专扶脾气。余绍源教授认为，脾胃虚弱之痞满者，绝非纯虚证，以虚实夹杂者多见，不能盲目壅补，加重气机阻塞，或妄用行气消导，更加消耗中气。治疗少用厚朴、枳实，以其有破气耗气之嫌，强调通补并用，选香砂六君丸、异功散之类以消补兼施。气虚兼胃阴不足者，症见腹满灼热、口干、舌偏红少苔，可在健脾行气的基础上，加沙参、麦冬以益阴清热。沙参甘淡而寒，麦冬甘味苦寒，二者同入肺胃经，配伍使用既不滋腻又不过于苦寒而伤中阳，益阴清热作用较佳。

脾胃虚者，多兼寒证。张景岳[3]言：“盖脾胃属土，土虚者多因无火，土寒则气化无权，故多痞满，此即寒生于中也”。脾胃虚寒之痞满常用干姜、枳实、乌药、茴香等温中祛寒，方选枳实理中丸、良附丸。少腹及小腹胀满疼痛因肝肾虚寒者，虚则下焦不化，邪滞得以居之，宜用暖肝煎以温经散寒止痛。

临床亦有部分患者苦于脘腹痞满，但无明显喜温喜按、畏寒怕冷的表现，但若见口淡、睡时流涎、舌淡白、齿痕明显，同样可辨为中虚脏寒。余绍源教授认为，流涎一症尤需重视。脾在液为涎，在排除痰浊、中风及脾胃积热等症所致的津液外溢后，应重视面白神怯、腹胀便溏等脾虚佐证。《诸病源候论》[5]认为：“滞颐之病，是小儿多涎唾，流出渍于颐下，此由脾冷液多故也”。针对中虚脏寒所致的痞满，治宜益气健脾、温中摄涎，予枳实理中丸或附桂理中丸温健中阳，执中而治本，方能效专力宏。

2.3 纠其反作以举陷降逆 余绍源教授认为，气逆痞满常表现为胸膈痞满，顶胀至喉，治以降气镇逆，常选用旋覆代赭汤、五磨饮子，代表药物有旋复花、代赭石、枳实、厚朴、槟榔、乌药等。其中旋覆花咸温，功善降气消痰饮；
代赭石味苦寒，能镇逆气，降痰涎，但用量10 g 即可，量少是令其镇逆于中焦，而不至偏走下焦；
乌药气雄而性温，用于胀满患者能降气，用于气阻患者能消阻，用于腹痛患者能止痛。《本草求真》[6]言乌药：“凡一切病之属于气逆，面见胸腹不快者，皆宜用此。”

气陷痞满，当用补中益气汤、黄芪建中汤等益气升提。用药欲使脾气升，其中黄芪用量宜大。余绍源教授强调，中气下陷是脾气虚的一种类似证，辨治上应与气虚痞满鉴别。悉知脘腹坠胀、腹泻便溏为中气下陷的特点，但鲜少医者注意到部分气陷不典型者可表现为食后或久立时痞满加重，平卧时症状有所减轻，或饱餐后胀满以脐周为主。若视作气虚痞满而治之，一味投以益气健脾之品，则易致症状反复，疗效不显著。此时应在培补中气的基础上加用升提举陷、引动脾气上升之品，如黄芪、柴胡、升麻等。

2.4 平治寒热，重在调气 朱丹溪曰：“气有余便是火”。中焦气机不畅易郁而化热。若见心烦口臭、口干苦甚，余绍源教授常以姜竹茹、蒲公英、白花蛇舌草、五爪龙等轻清其热，且无伤中之嫌；
兼见泛吐酸水、嘈杂似饥可辨证加用左金丸或乌贝散。若痞满呕恶，舌苔黄腻，脉弦滑，常以黄连温胆汤；
气逆动火，痞满并见胸胁胀满疼痛，化肝煎最宜；
若见胁腹胀痛、神疲食少等肝郁脾虚的表现，可予丹栀逍遥散加减治疗。

脾喜温胃喜凉，脾病多寒，胃病多热。临床上部分痞满患者的病程较长，病机复杂，加上患者体质、饮食、起居、治疗用药不当等原因，可呈现寒热错杂诸症。余绍源教授认为，舌淡、苔黄腻为中气虚弱、寒热互结之痞症的辨证关键。清代傅松元的《舌苔统志·淡白舌》曰：“其舌色之淡者，中藏虚也”。苔黄腻提示湿热、痰热内蕴或食积化热，见此舌象必用半夏泻心汤以辛开苦降，散结消痞。若气运逆乱，胀满走窜无定处，余绍源教授喜用乌梅丸化裁，方中的肉桂、附子、干姜温运中阳，乌梅、白芍与黄芩、黄连相伍酸苦泻热，寒热并用，共奏调气平乱之功，可取得良好疗效。

2.5 气血双行以截断病势 《景岳全书》[3]云：“痞满之病，人皆知气不运也，独东垣以血病言之，谓下多则亡阴而损血，此前人之未论也。世之用气药治痞而不效者，盖不知此理故也。”余绍源教授认为，痞满若见于功能性疾病者易于治疗，见于器质性疾病者常缠绵、反复、轻重交替发作而难愈。一般情况下，痞满患者的预后较好，虽长期反复而未构成健康威胁。但应警惕顽固、进展性的痞满，因为这类痞满多为消化道肿瘤的前驱症状[7]。同样，消化道癌前病变在微观辨证上也属于久病入络，如慢性萎缩性胃炎乃脾胃久病，因气虚湿阻导致胃腑失养而胃络枯萎、瘀虚并见。

洞察病情走向，及时予以气血双行之品，先发制敌以截断病势，余绍源教授喜用三七末、川芎、延胡索。三七末祛瘀生新而不伤正，川芎、延胡索行气散瘀兼止痛。现代药理学研究[8]表明，延胡索具有镇痛、改善血液循环、抑制胃液分泌、治疗消化道溃疡及抗肿瘤等作用。

患者朱某，女，47 岁，2021 年 10 月 19 日初诊。主诉：上腹部胀满20 余日。患者就诊时症见：上腹部胀满，伴胸骨后烧灼感，嗳气反酸，饮水稍多时自觉胃中水上涌感，口干欲饮，口苦，纳差；
大便2 ～3 日一行，量少质黏，舌偏红，苔薄黄，脉细数。患者既往有抑郁症病史，维持口服抗抑郁药治疗。辅助检查：胃镜检查结果提示：慢性浅表性胃炎伴糜烂；
13 碳呼气试验结果提示：幽门螺杆菌（+）；
肠镜检查结果提示：肠黏膜未见异常。

西医诊断：慢性胃炎伴糜烂，幽门螺旋杆菌感染；
中医诊断：痞满（气机郁滞，肝胃郁热证）。中药治疗以疏肝解郁、泻热和胃为法，方拟金铃子散、左金丸合乌贝散加减治疗。处方用药如下：金铃子10 g，延胡索15 g，郁金10 g，佛手10 g，黄连10 g，吴茱萸1 g，竹茹10 g，蒲公英30 g，海螵蛸15 g，浙贝母10 g，广木香10 g（后下）。7 剂，每日1 剂，分两次煎煮，每次煎取药汁约200 mL，分两次于早晚常温服用。

2021年10月29日二诊。患者自诉上腹胀满缓解，但仍有反复，以餐后明显，偶有反酸，胃纳一般，大便不成形，舌偏红，苔薄黄，脉细数。处方在一诊方基础上去黄连、吴茱萸，加枳实10 g、厚朴10 g、紫苏梗10 g。处方14剂，煎服法同前。

2021 年12 月9 日三诊。患者自诉已无腹胀，偶有嗳气反酸，胃纳可，大便烂，每天1次，舌淡红，苔薄白，脉细数。辨证为脾虚气滞，予香砂六君丸加减。西药口服采用艾司奥美拉唑镁肠溶片（20 mg，qd，7 d）。中药用药如下：党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，砂仁5 g（后下），木香10 g（后下），香附10 g，干姜10 g，芡实15 g，莲子15 g，炒麦芽30 g，炒稻芽30 g。处方14剂，煎服法同前。2周后电话随访，患者自诉诸症消失，少有复发。

按：患者有抑郁症病史，情绪不调，起病以肝失疏泄、气机郁滞为先，木不疏土，气机郁而化热则见脘腹痞满灼热，口苦口干；
嗳气、反酸乃是胃气上逆所致。故以金铃子散、左金丸合乌贝散为基本方加减，酌加郁金、佛手、竹茹、蒲公英以增强行气清热之力。二诊时患者症状缓解，考虑患者此前诉纳差、胃中水上涌感，乃脾胃虚弱为本，肝胃郁热为标，首诊时根据急者治其标的治则，用了黄连。黄连苦寒，当中病即止，故去左金丸（黄连、吴茱萸），加用行气除满之品，如枳实、厚朴、紫苏梗。三诊时，患者胃脘胀满消失，偶有泛酸，大便偏烂，予西药质子泵抑制剂抑酸，中药汤剂改用香砂六君丸加减，配伍香附疏肝行气，配伍干姜、芡实、莲子、稻芽、麦芽温中健脾消食滞，缓治其本。诸药合用，切中病机，继服2周，诸症消失，少有复发。

猜你喜欢中气痞满枳实基于数据挖掘的《普济方》治疗痞满用药规律分析世界科学技术-中医药现代化(2021年5期)2021-11-05枳实薤白桂枝汤应用浅析中国民间疗法(2021年18期)2021-11-02温针灸治疗痞满的临床观察中国民间疗法(2021年8期)2021-07-22运用李可老中医学术思想从“中气”论治术后肠梗阻的疗效观察广州医药(2020年5期)2020-10-21温补法治疗痞满临床经验中国现代医药杂志(2020年12期)2020-02-06仲景应用厚朴情况中国中医药现代远程教育(2019年16期)2019-01-29破气消积的鹅枳实首都食品与医药(2017年23期)2017-10-20浅析中气与湿温病发生发展的关系云南中医中药杂志(2016年4期)2016-11-19苏玉伦主任治疗痞满的临床经验云南中医中药杂志(2015年4期)2015-08-20枳实与枳壳的现代药理与临床应用研究中国卫生标准管理(2014年16期)2014-01-29